Blessures et anti-inflammatoires : l’inflammation est une réponse parfaitement saine face aux blessures musculo-squelettiques aiguës.
Par le Dr. Bahram Jam, PT
Advanced Physical Therapy Education Institute (APTEI), Thornhill, ON, Canada
14 juillet 2014. Article publié sur www.aptei.com “Clinical Library”
Traduction et publication avec l’aimable autorisation du Dr. Bahram Jam.
Les Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) sont souvent prescrits dans le traitement des blessures musculo-squelettiques et sont les médicaments les plus couramment utilisés au monde. On estime que plus de 30 millions de personnes consomment quotidiennement des AINS pour diverses indications, allant des maux de tête aux lombalgies (McGettigan & Henry 2013).
L’Ibuprofen est l’AINS le plus communément utilisé en Amérique du Nord, alors que le diclofenac est le plus rependu à travers le monde (McGettigan & Henry 2013).
Les effets secondaires des anti-inflammatoires
Fait intéressant : une revue de 2013 a recommandé qu’en raison de sa toxicité cardiovasculaire élevée, le diclofénac soit retiré des marchés mondiaux (McGettigan & Henry 2013). En effet, il est bien documenté que toutes les formes d’AINS sont associées à des effets indésirables gastro-intestinaux, rénaux, hépatiques et cardiovasculaires. (Hunt et al 2007).
En 1998, The American Journal of Medicine déclare : « Des calculs prudents estiment qu’environ 107 000 patients sont hospitalisés chaque année pour des complications gastro-intestinales liées aux AINS. Et qu’au moins 16500 décès liés aux AINS surviennent chaque année parmi les patients arthritiques rien qu’aux États-Unis, 4000 décès en Grande-Bretagne et 1650 décès en Allemagne. Les chiffres rapportés à tous les utilisateurs d’AINS seraient accablants, mais l’ampleur de ce problème est généralement sous-estimée. » (Singh et al 1998)
La consommation d’AINS sur ordonnance serait la 15ème cause de décès aux États-Unis et il est estimé qu’au cours des 3 dernières décennies, 300 000 personnes aux États-Unis seraient décédées de complications gastro-intestinales dues aux AINS. (Wolf et al 1999).
Avant de présenter mon point de vue probablement controversé sur l’utilisation des AINS, il convient de déclarer clairement que je ne fais certainement pas une généralité en déclarant que tous les AINS seraient inappropriés pour toutes les indications médicales. Il existe en effet des études en faveur de leur bénéfice concernant la douleur et les améliorations fonctionnelles dans diverses maladies telles que la polyarthrite rhumatoïde, l’arthrose, la spondylarthrite ankylosante, la goutte et les céphalées de tension. Ces indications, et bien d’autres, où l’utilisation Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) peut être pertinente ont une chose en commun : il ne s’agit pas d’une réponse inflammatoire naturelle à une lésion aiguë due à un traumatisme.
L’efficacité des Anti-Inflammatoires en question
Certes, plusieurs études de grande qualité (bien que contradictoires) soutiennent l’utilisation de divers AINS chez les patients atteints de lésions musculo-ligamentaires. Il existe des revues systématiques soutenant l’utilisation des AINS pour le mal de dos (Chung et al 2013, Griffin et al 2002) et beaucoup d’autres Troubles Musculo-Squelettiques (Jones & Lamdin 2013).
Mais d’un autre côté, la base de données Cochrane conclut qu’il n’y a pas de preuves suffisantes et contradictoires pour soutenir l’utilisation des AINS dans le traitement du Tennis Elbow (Pattanittum et al 2013).
Malgré les preuves, mon objectif est que les cliniciens continuent de remettre en question et d’examiner leur utilisation des AINS dans les lésions du système musculo-squelettique. Bien sûr, vous pensez peut-être que « ce Bahram Jam est ambivalent : d’un côté, il encourage une pratique fondée sur des preuves et d’un autre côté, il remet en question des preuves médicales claires ».
Ils soulagent la douleur, mais…
Je répondrai que, bien sûr, il existe des études soutenant l’indication des AINS pour le traitement des blessures. Et c’est précisément pour cela que les laboratoires pharmaceutiques soutiennent leur utilisation. Mais les études portent sur la récupération symptomatique à court terme. Ce qu’ils ne font pas, c’est d’examiner les effets à long terme et les taux de récidive avec et sans Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS). Au détriment d’une récupération plus rapide, quels effets les AINS ont-ils sur la qualité réelle de la réparation osseuse, tendineuse, ligamentaire ou musculaire ?
S’appuyant sur 65 essais cliniques, the Cochrane database soutient clairement l’utilisation d’AINS pour des patients atteints de lombalgies non spécifique (Roelfs et al 2008). Par conséquent, presque tous les patients atteints de lombalgies aiguës consomment presque instantanément des AINS (en vente libre ou sur ordonnance) afin d’accélérer leur rétablissement.
Plein le dos, de ces anti-inflammatoires !
Après un épisode aigu de lombalgie, le taux de récidive dans un délai d’un an peut atteindre 72% (Klenerman et al 1995), et il n’y a pas encore d’étude pour déterminer si l’utilisation des AINS est associée, d’une manière quelconque, au risque de récidive.
De la même façon, une autre étude a soutenu l’utilisation des AINS chez les patients après une entorse aiguë de la cheville (Slatyer et al 1997), mais la récidive de l’entorse de la cheville dans un délai d’un an peut atteindre 33% (Hupperets et al 2009). Encore une fois, aucune étude n’a encore été menée pour déterminer si l’utilisation des AINS est associée de quelque manière que ce soit au risque de récidive.
La question à un million de dollars demeure : l’utilisation des Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) pourrait-elle augmenter le risque de récidive en raison d’une mauvaise cicatrisation ?
La bonne réponse reste inconnue car les études, impliquant principalement des rats et des lapins, donnent des résultats contradictoires. Cependant, dans cet article qui comporte des biais, je vais vous résumer un certain nombre d’études concluant que les AINS réduisent considérablement la qualité et la résistance des os et des tissus mous pendant la guérison.
Blessures et anti-inflammatoires : les rats témoignes
Dans une première étude (Warden et al 2006), 60 rats ont reçu une incision contrôlée de leur ligament collatéral médial du genou (MCL) simulant une entorse aiguë de grade II. Après 2 semaines, ils ont démontré que par rapport au groupe témoin, les rats qui recevaient des AINS cinq jours par semaine (célécoxib) avaient significativement retardé la guérison et le ligament pouvait emmagasiner 33% moins d’énergie avant de se rompre.
Dans une deuxième étude (Ferry et al 2007) 200 rats ont reçu une incision contrôlée sur leurs tendons rotuliens. Les rats blessés ont ensuite été randomisés en 7 groupes où ils ont reçu l’un des analgésiques suivants pendant 2 semaines : ibuprofène, acétaminophène, naproxène, piroxicam, célécoxib, valdécoxib et rien pour le dernier groupe.
Deux semaines plus tard, la biomécanique et leurs tendons rotuliens a été testée. Les chercheurs ont démontré que la force des tendons dans le groupe témoin (sans médicaments) était significativement plus forte et avait une charge maximale supérieure par rapport aux groupes célécoxib, valdécoxib et piroxicam.
Les anti-inflammatoires n’ont aucun effet sur la qualité de la cicatrisation
Voici ce qu’indique le résumé de l’étude : « Les médicaments anti-inflammatoires, à l’exception de l’ibuprofène, ont eu un effet néfaste sur la qualité de la cicatrisation à la jonction os-tendon » et « L’acétaminophène n’a eu aucun effet sur la qualité de la cicatrisation. » (Ferry et al 2007)
Dans la même lignée, voici une troisième étude chez le rat (Dimmens et al 2009) où les tendons d’Achille de 60 rats ont non seulement été entaillés, mais un segment de 3 mm du tendon a été entièrement coupé et laissé sans soin. Après la blessure, les rats ont reçu l’un des deux AINS (parécoxib ou indométhacine) ou un placebo pendant une semaine. Après 2 semaines, ils ont constaté que ceux qui recevaient des AINS avaient une altération de la cicatrisation des tendons et avaient une résistance à la traction du tendon d’Achille significativement plus faible que le groupe témoin. Par rapport à ce groupe, le diamètre des tendons a été réduit dans les deux groupes AINS.
Dans la quatrième et dernière étude, des rats (une fois de plus) ont subi des réparations chirurgicales de la coiffe des rotateurs. Ils ont montré que ceux qui avaient reçu des AINS (méloxicam) entre 11 et 20 jours après l’opération avaient considérablement réduit la résistance de leur tendon réparé, par rapport au groupe contrôle (Chechik et al 2014).
Les lapins pas meilleurs que les rats
Assez d’études sur les rats. Jetons maintenant un œil à cette étude (Cohen et al 2006) où 180 lapins ont reçu des interventions de la coiffe des rotateurs. Immédiatement après l’opération et pendant 2 semaines, les lapins ont reçu soit un placebo, soit l’un des deux AINS (célécoxib ou indométhacine). Les animaux ont ensuite été sacrifiés après 2, 4 et 8 semaines et leurs tendons de la coiffe des rotateurs ont été analysés sur le plan biomécanique et histologique.
La résistance à la rupture de la coiffe des rotateurs était significativement plus faibles chez les lapins ayant reçu les AINS et même 5 des tendons du groupe AINS n’ont pas complètement guéri alors que tous les tendons du groupe témoin ont guéri. A noter que l’organisation et la maturation du collagène étaient significativement plus pauvres dans le groupe AINS après 4 et 8 semaines. Je cite l’article publié dans l’American Journal of Sports Medicine :
« […] les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont considérablement inhibé la cicatrisation ostéo-tendineuse […] Si les résultats de cette étude sont vérifiés chez un modèle animal plus grand, la pratique courante d’administrer des anti-inflammatoires non stéroïdiens après une intervention sur la coiffe des rotateurs devrait être reconsidéré. » (Cohen et al 2006)
Malgré toutes les études animales mentionnées ci-dessus, la revue de littérature la plus récente sur ce sujet conclut qu’il n’y a pas suffisamment de preuves pour soutenir le fait que les AINS pourraient avoir un effet néfaste sur la guérison des tissus mous. Cependant, il existe des preuves évidentes que certains AINS ont un effet inhibiteur sur la cicatrisation osseuse (Chen et Dragoo 2013).
Anti-Inflammatoires : des effets délétères sur les muscles, mais aussi sur les os
Voici un échantillon d’étude (O’Connor et al 2009) où 67 lapins ont reçu des ostéotomies du péroné et ont ensuite été randomisés pour recevoir des médicaments placebo ou des AINS (iboprofine ou rofécoxib). Après 6 semaines, ils ont clairement démontré que par rapport au groupe placebo, les lapins ayant reçu des AINS avaient un pourcentage significativement plus élevé de fibules non-soudées et une résistance mécanique à la torsion réduite.
Et pour citer l’article publié dans le Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeon : « Lorsque la guérison des fractures ou la fusion de la colonne vertébrale est souhaitée, les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être évités. » (Dahners et al 2004).
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Voici la seule étude expérimentale que j’ai pu trouver sur les effets des AINS sur la cicatrisation musculaire (Mishra et al 1995). Cette fois, les muscles fléchisseurs plantaires du lapin ont été lésés expérimentalement, simulant une blessure de surcharge excentrique des ischio-jambiers ou du gastrocnémien. Cette blessure survient fréquemment chez les athlètes, comme les sprinters par exemple.
À la suite de la lésion musculaire induite, la moitié des lapins ont reçu des AINS deux fois par jour pendant six jours (iboprofine) et l’autre moitié a servi de témoin (guérison naturelle). Les muscles des lapins ont été analysés histologiquement et structurellement une semaine et quatre semaines après la blessure.
Une cicatrisation rapide, mais de mauvaise qualité
Comme généralement observé dans les études sur l’homme, dans la semaine suivant la blessure, ceux qui ont reçu des AINS ont eu une plus grande récupération fonctionnelle. Mais après 4 semaines, ce même groupe AINS avait un plus grand déficit dans leur production de force musculaire par rapport au groupe témoin, non traité.
Cette étude a démontré que, bien que les AINS aient apporté des améliorations à court terme dans la première semaine suivant la blessure, après 4 semaines, leurs muscles lésés subissaient une baisse considérable de leurs qualités mécaniques. Encore une fois, cette étude a conclu qu’une brève cure d’AINS offrait un bénéfice à court terme mais qu’elle provoquait d’une dégradation de la fonction musculaire à long terme.
Voici une citation de ce même article publié dans The Journal of Bone and Joint Surgery : « En supprimant la réaction inflammatoire initiale, les AINS permettent une amélioration des performances dans les premiers temps, mais semblent supprimer le stimulus qui peut être nécessaire pour le remodelage cellulaire dans des périodes plus longues. »
Un article de synthèse (Ziltener et al 2010) publié dans Annals of Physical and Rehabilitation Medicine écrit par des médecins de physiologie du sport, déclare au sujet des AINS : « Nous ne recommandons pas leur utilisation pour les blessures musculaires ».
Cherche volontaires pour essais sur l’homme !
Compte tenu de toutes ces études et articles de revue, on peut se demander pourquoi il existe encore une controverse sur l’utilisation des AINS dans les traitement des lésions des tissus mous. C’est simple : les études animales ont une valeur limitée en médecine. Et les essais sur l’homme n’ont pas encore pu démontrer les mêmes effets néfastes sur la cicatrisation des tissus, par manque d’approfondissement.
Car comme on peut l’imaginer, pour des raisons éthiques évidentes, les essais sur l’humain ne sont pas possibles (induire expérimentalement des blessures puis réaliser un examen histologique du muscle, du tendon ou du ligament lésé).
Cependant, la seule étude (NDLA : observationnelle) sur l’humain qui mérite d’être mentionnée concernait 364 recrues de l’armée australienne qui avaient subi des entorses à la cheville (Slatyer et al 1997).
Les cobayes australiens
Immédiatement après la blessure, les recrues ont été randomisées pour recevoir des AINS (piroxicam) ou un placebo. Sans surprise, ils ont clairement démontré que ceux qui prenaient les AINS ressentaient beaucoup moins de douleur, avaient une récupération fonctionnelle plus rapide et une endurance accrue à l’exercice. Le nombre moyen de jours d’entraînement militaire perdus était de 2,7 dans le groupe AINS et de 8,5 dans les groupes placebo, ce qui a prouvé que les AINS étaient un traitement rentable.
Si vous lisez basiquement le document sur la base de ces arguments, alors l’affaire est close. Cela justifie parfaitement qu’un médecin puisse prescrire des AINS à un patient souffrant d’une entorse de la cheville. Et l’athlète blessé serait bête de ne pas prendre ces AINS, considérant que cela réduit clairement la douleur et améliore la fonction. L’étude conclut enfin, non sans audace, que les AINS devraient faire partie intégrante de la gestion des entorses de la cheville. (Note : étude financée par Pfizer Pty Lt)
Anti-inflammatoires et risques de récidives de l’entorse
Cependant, arrêtons-nous un instant pour nous poser les bonnes questions. Les diminutions à court terme de la douleur et les améliorations de la fonction grâce aux AINS pourraient-elles se faire aux dépens des tissus lésés sur le long terme ?
En effet, cette étude ne met pas l’accent sur l’instabilité de la cheville et l’amplitude des mouvements qui ont été mesurés aux jours 1, 3, 7 et 14. Initialement après les entorses de la cheville, les patients des deux groupes (AINS et placebo) avaient une cheville d’une laxité similaire, d’après le test du tiroir antérieur.
Cependant, aux jours 3, 7 et 14, les patients traités par AINS présentaient une instabilité de la cheville significativement plus importante que le groupe placebo. Après 3 jours, 74% des patients sous placebo ont subi une inversion de leur test d’instabilité de la cheville, où leur test du tiroir antérieur est devenu négatif, contre 28% de ceux qui prenaient des AINS ont démontré la même inversion. Après 14 jours, l’inversion du test du tiroir antérieur a été observée chez 97% des patients sous placebo, contre 78% de ceux sous AINS.
Augmentation de l’instabilité et de la raideur ligamentaire
Comparativement au groupe placebo, les patients recevant des AINS avaient significativement moins de mobilité en dorsiflexion, flexion plantaire et inversion à 7 et 14 jours. Ironiquement, ceux traités avec des AINS ont rapporté subjectivement un gonflement plus important à 7 jours, 14 jours, 3 mois et 6 mois après la blessure.
Anti-inflammatoires : pas d’effet sur les ecchymoses
Fait intéressant, il n’y avait aucune différence entre le groupe placebo et les AINS en ce qui concerne la récupération des ecchymoses à la cheville. Bien que l’étude indique que le taux de récidive était de 25% dans les 6 mois suivant l’étude, ils n’ont malheureusement pas analysé la différence de récidive entre les deux groupes. L’hypothèse est que les patients du groupe AINS peuvent avoir repris l’activité prématurément car ils avaient moins de douleurs. Ce qui explique l’augmentation de l’enflure, la perte de mobilité et une plus grande laxité ligamentaire.
Voici une citation d’un autre article publié dans The Open Rehabilitation Journal :
« … les AINS ne sont plus recommandés pour les douleurs chroniques des ligament, et il y a des mises en garde pour leur utilisation chez les athlètes qui ont des blessures aiguës aux ligaments. » (Hauser et al 2013)
Ceci dit, j’avoue que cet article comporte des biais. J’y ai sélectionné les études qui montrent les potentiels inconvénients de l’utilisation des AINS. Cependant, d’un point de vue impartial, il n’y a jusqu’à présent aucune preuve scientifique définitive permettant de rejeter complètement l’utilisation des AINS pour traiter les lésions aiguës des tissus mous.
Peser le bénéfice – risque
En conclusion, compte tenu des risques cardiovasculaires et gastro-intestinaux indéniables liés à l’utilisation des AINS, et compte tenu des entraves potentielles à la récupération tissulaire, nous devons continuer de remettre en question l’utilisation toujours croissante des AINS dans le traitement des lésions aiguës des tissus mous.
Sur une note plus positive, il y a de plus en plus de preuves que l’EXERCICE et l’activité physique ont des effets anti-inflammatoires. Par conséquent, au lieu de se jeter immédiatement sur la boite d’AINS, peut-être que de bonnes mobilisations, exécutés à intensités et fréquences optimales, peuvent être potentiellement plus efficaces à court et long terme dans le traitement des blessures.
Références:
Toutes les sources à la fin de l’article original du Dr Bahram : Questioning NSAIDs for Acute Musculoskeletal Injuries
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